図子メンタルクリニックは平成21年2月に開業しました。ＪＲ志度駅から南に３００ｍの、静かな住宅街の一角にあります。

　私たちは丁寧な医療と心のこもった関わりを心がけています。丁寧に診ること。あまりに愚直かもしれませんが、それは医療の王道であると思います。

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　ＮＨＫ総合で「総合診療医ドクターＧ」という番組が放映されています。一つの症例を教材にして問診だけを頼りに正しい診断にたどりつくという、症例の謎解きにワクワクする番組です。指導医は凄腕のドクターばかり。研修医に向かってどのドクターも一様に「丁寧な問診が大切」と訴えます。

　安易な検査に頼ることなく、丁寧な問診によって患者さん一人一人の病気を正しく診断していくこと。それは私たちの医療にも通じるもので、この番組を見るたびに医療の基本はこうなのだという思いを強くします。

　初診の方は受付を済ませると質問票に記入していただきます。

　看護師がこれまでにかかった身体の病気やアレルギーの有無、服薬歴についてお聞きし、それから聞き取りを行います。聞き取りは当院のソーシャルワーカーと看護師が交代で行っています。今困っていること、これまでの経過、普段の状況や過去の状況、必要に応じて学校時代の生活状況などもお聞きします。

　診察は問診が中心になりますが、お聞きすることは一人一人違います。症状もそれまで生きてきた道程も一人一人違うので、当然といえば当然ですね。

　初診は大切です。そこで時間をとらなければ、いろんなことを見過ごしてしまうかもしれません。一見単純な症状であっても、その背景が意外と複雑なことがありますし、いろいろな症状があるのに自分では気がついていないこともあります。通りいっぺんの診察では、症状を聞き落したり、背景にあるものを見落としたりするのです。そうなると根本的な解決に近づいていけません。

　余談になりますが、再診（２回目以降の診察）でもなるべく多くの時間をとるように心がけています。もちろん多くの患者さんが来られますので、自ずと時間は限られます。心療内科精神科で行われる治療は薬物療法と精神療法が主ですが、精神分析や本格的な認知療法など極めて時間を要するものだけでなく、私が行うような簡易な心理的アプローチも精神療法に含まれると考えています。限られた時間の中で、なにげない話から浮きぼりになる認知のずれを取り上げたり、なぜか働きすぎになっていたり力が入っていたりすることに着目したり、子供の頃の生活と今の症状の関係を考えたりと、診察での会話はいろいろな方向に発展していきます。そのうちに解決の糸口がふっと見えてきたりします。私はその瞬間が好きです。

　初診も再診もそうなのですが、そういう自由な飛翔の瞬間を求めていくとどうしても診察時間を要することになります。

　私たちはそういう医療を目指しています。

　平成13（2001）年、縁あってさぬき市民病院に赴任しました。平成16年には志度の地に居を構え、その時から旧大川郡（現在のさぬき市と東かがわ市）に住む唯一の精神科医になりました。ずいぶん過疎地のようですが、本当にそうなのです。

　時代の波にさらされ、さぬき市民病院は精神科病棟を閉鎖することになり、転勤か独立かの選択を迫られることになったのですが、ある日この地で開業することを思い立ちました。それまで開業を具体的に考えたことはなく、ふと天啓のようにひらめいたのです。

　平成20年冬、志度駅近くの候補地を選定する作業に入っていましたが、地主さんが快く同意してくださり、最終的に今の場所に決まりました。車で来やすく、公共交通機関を使っての来院も可能な場所でした。場所の選定にこだわったのには訳があります。精神科心療内科の敷居は高く、それまでの病院勤めでも痛感していましたから、入りやすくて気兼ねなく来れるクリニックにしたいと思っていました。多くの患者さんの役に立ちたい、そのために少しでも受診の際の障壁をなくしたいという思いが強かったのです。

　クリニックの設計施工は積水ハウスにお願いしました。緑が多く、光あふれるクリニックを希望しました。また、待合室で待つ人の視線が交らないという希望も出しました。設計を担当してくれたのは、東京本社の吉田敏明さんでした。それまでにクリニックの設計を数多く手掛けてきたベテランの建築士です。

　最初の相談から２週間して設計図の第１稿が上がってきた時にはびっくりしました。２８０坪の土地に絶妙に配置された建物、随所に工夫が光る合理的な間取りと瀟洒な外観のデザイン。真っ白だったキャンバスは素晴らしい絵で埋めつくされていました。細かい打ち合わせを繰り返し、最終案に調印して、平成20年8月に着工し12月に竣工しました。

　クリニックの立地、建物の快適さとデザインに大変満足しています。受診される患者さんや家族の皆さんはいかがでしょうか。クリニックの立ち上げに関わってくれた皆さんには大変感謝しています。

　どの社会どの業種でも矛盾はつきものですが、医療の現場も例外ではなく、矛盾と戦いながら日々の診療を続けています。

　旧大川郡で（つまり今のさぬき市と東かがわ市ですが、ここでは仮に大川地区と呼びます。）、当院は唯一のメンタルクリニックですので、当院の担当地区を仮に決めるとすると大川地区全域になります。そうすると大川地区の患者さんを責任を持って診ていかないといけない。もちろん、そう肩肘張って考えなくてもいいわけですが、当院が地域から求められる役割はそれなりにあり、大川地区から来てくださる患者さんのニーズに応えることは一つの使命でもあります。

　開業から年月が経ってくると患者さんの数も増えてきます。具体的な数字をあげることはしませんが、土曜や祝日の前後などはかなりの数の患者さんになってきました。そうすると一人一人の患者さんにかけられる時間は限られてくるので、丁寧に診るといっても自ずと限界がある。丁寧な医療と地域のニーズに応えていくことは両立が難しくなるのです。　

　実はこうなることは当初から分かっていましたので、早くからいくつかの対策を立ててこの問題に対処してきました。状態がよくなって安定してきた患者さんは積極的に長期処方にして、通院の回数を減らしてもらうことにしました。もちろん間隔があくことに不安のある患者さんの処方を無理に長期にすることはありません。その辺りの相談はきちんとしています。

　もう一つは患者離れをよくするというものです。安定している患者さんはきちんと終了に持ち込むのです。砂原茂一さんは「医者と患者と病院と」（岩波新書）で「いい医者とは患者ばなれのいい医者である」と述べていますが、「やみくもに患者を自分の手許にしばりつけておく」医者がいいはずがありません。「医原性」の弊害はそこかしこで起こる可能性があるのです。

　もうお分かりでしょうが、患者さんにもメリットのあるこういう方法で外来患者総数を減らしていくと、一人一人の患者さんの時間はより多く確保できますが、経営上はマイナスになるのです。残念ながら、今の日本の医療では個々の診察で時間をかけることにインセンティブが与えられていません。つまり、保険診療では時間をかけてもかけなくても治療費は（ほとんど）同じなのです。ですから、厚生労働省には短時間診療を蔓延させている今の制度を見直して、良質な医療が良質であり続けられるように制度設計をしなおしてほしいと思っています。

　患者さんの調子よくなってしばらくその状態が続いていると、減薬を開始します。あまり早く減薬すると症状が再燃する場合もあるのでやや遅れ気味に減らすのがコツです。初めて薬を飲み始める時に止められなくなるのではないか、薬に依存するのではないかと心配される方がいますが、そんなことはありません。だいたいの方はよくなるので、こうやって計画的に薬を減らせば問題なく終了に持ち込めます。

　よく漫然と通院を続けている患者さんを時にお見かけします。そういう方が初診で来られるのですが、これはよくありません。寛解しているのであれば一旦治療は終了すべきです。

　当院では状態がよくなっている患者さんに数か月先の終了の見通しを告げています。着地に向かって心の準備をしてもらうのです。

　うつ病が再発した方は１回目の時と違って逆に慎重になっていますが、そういう場合は特に早くから着地（治療終結）の準備をします。もちろん、再発の危険性がゼロではないのでやめるか続けるかは選択にはなります。単発型のうつ病の方であれば終了はそれほどむずかしくありません。不安障害の方の場合、症状は充分にコントロールできているけれども完全に薬をやめるのは不安という方が多いのですが、それは頷けるところで、薬を漸減して最少量にし長期処方で治療を継続します。